Размещено: 09.04.2025

«Высокочастотное ультразвуковое излучение в диапазоне от 10 до 22 МГц позволяет проводить точное измерение толщины кожи и правильную оценку состояния подкожных структур, что дает возможность выбрать лучший метод воздействия при проведении хирургических и нехирургических манипуляций в дерматологии, косметологии и эстетической медицине»

(Фернандо Алфагеме, Мадридский автономный университет, Испания)

Точное знание анатомии – абсолютно необходимое условие для безопасного проведения инвазивных косметологических процедур – введения БТА, филлеров, установки косметологических – армирующих и лифтинговых – нитей. Именно поэтому столь популярными и востребованными у врачей эстетической медицины стали в последние годы анатомические курсы с подробным разбором послойного строения мягких тканей лица. Особое внимание на таких обучающих мероприятиях уделяют топографии сосудов, так как их повреждение в ходе проведения инвазивных процедур – причина различных осложнений, которые могут проявляться как транзиторными гематомами различного размера, так и ишемическим повреждением тканей – от незначительно выраженных до серьезных с образованием некрозов и последующим рубцеванием. Наиболее часто ишемические осложнения развиваются при введении в мягкие ткани филлеров, которые могут вызывать компрессию артериального или венозного сосуда, а при попадании филлера в просвет сосуда тромбоз или эмболию, что наиболее опасно для пациента и сложнее всего лечить.

Изучение анатомии на биоматериалах имеет огромное значение для практикующих врачей, но не обеспечивает полной безопасности в ходе проведения процедуры у реальных пациентов. Это связано с тем, что у каждого конкретного пациента расположение артериальных и венозных стволов индивидуально и, а также с тем, что состояние тканей биоматериала значительно отличается от состояния мягких тканей и сосудов у живого человека.

Индивидуальное расположение артериальных и венозных стволов можно выяснить, выполнив диагностику топографии сосудов у каждого конкретного пациента методом ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) мягких тканей лица. Медицина XXI века – эра ультразвуковой диагностики. Ультразвуковые сканеры стали обязательным атрибутом в каждой современной клинике. Практическая ценность эхосонографического исследования не вызывает сомнений и признается повсеместно. Диагностическое исследование, выполняемое с помощью ультразвукового луча, неинвазивно, безопасно, безболезненно, неоднократно повторяемо, не требует специальных условий и подготовки пациента.

Современные УЗ-аппараты позволяют визуализировать весь слой мягких тканей – от кожи до надкостницы, в том числе анатомические образования размером в десятые доли миллиметра и оценивать не только их анатомо-топографические характеристики, но и функциональное состояние. УЗАС в эстетической медицине, работающей на лице и шее с небольшими по размеру структурами, становятся полезной составляющей, предлагающей возможности для обеспечения безопасной работы врачакосметолога.

Актуальность УЗ-визуализации в косметологии возросла совместно с возросшей агрессивностью инвазивных процедур в косметологии. Эстетические процедуры стали затрагивать все более глубокие слои мягких тканей, что и вызвало рост числа различных осложнений (сосудистых, неврологических, повреждения слюнных желез, лимфоузлов). Рекомендуемая при выполнении инъекционной контурной пластики аспирационная проба не может быть информативной на 100%, так как во время процедуры иглой также можно травмировать ткани, а высокая плотность филлера повышает вероятность получения ложноотрицательной пробы; к тому же использование канюлей диаметром 25 G (и тем более меньшего) не может гарантировать отсутствия повреждения сосудистой стенки.

В то же время необходимо предупредить, что у метода УЗ-визуализации есть ограничения. Первое: тот, кто берет в руки датчик и проводит ультразвуковое исследование, должен понимать его принципы и методологию, иметь навык управления ультразвуковым сканером и работы ультразвуковым датчиком. Второе: ультразвуковой «оператор» обязан профессионально знать нормальную, вариантную и патологическую анатомию, топографию, морфологию и гемодинамику в исследуемых областях.

Что же касается состояния тканей биоматериала и его отличия от состояния мягких тканей и сосудов живого человека, то здесь дело обстоит сложнее. При проведении ультразвукового исследования врач становится перед необходимостью трактовки индивидуальных характеристик тканей и сосудов живого и регулярно дышащего пациента. Вместе с тем обучение врачей анатомии проходит на неподвижном деформированном биоматериале при отсутствии признаков кровообращения, при этом сделанные заключения не носят персонализированного характера, а отражают лишь общие тенденции. В этом главное несовпадение патологоанатомических данных и результатов прижизненной ультразвуковой визуализации тканей.

Ультразвуковое анатомическое исследование может быть проведено в различных положениях пациента – лежа, сидя, – что зависит от поставленных практических задач. В ходе УЗ-визуализации на экране сканера появляется черно-белое видеоизображение структуры тканей живого человека в реальном отрезке времени и в той проекции («видеоразрезе»), в которой на кожу был поставлен датчик ультразвукового сканера. Набор всех оттенков черно-белого изображения отражает разницу в плотности тканей, и это главный результат ультразвуковой визуализации. Продуманный выбор датчика и визуализация мельчайших деталей черно-белой «живописи», которую предоставляет ультразвуковой прибор, – основные составляющие качества ультразвуковой визуализации

По сути, в руках врача появился своеобразный ультразвуковой «нож» – ультразвуковой луч, проходящий через кожные покровы и предоставляющий на экране монитора виртуальные черно-белые изображения кожи, мягких тканей и органов. Необходим только гель, обеспечивающий плотный контакт датчика с кожей, так как наличие между ними воздуха мешает визуализации. Датчик на коже может стоять неподвижно, позволяя оценить морфологическую структуру тканей в проекции одного среза, а может двигаться по коже в любом направлении и на любом протяжении.

В 1953 году была впервые разработана первая система пульсирующего эхо-изображения в чернобелом режиме – ультразвуковой сканер тканей тела человека. Первые сообщения о применении в медицине ультразвуковой допплеровской аппаратуры с проведением непрерывно-волновой допплерографии (УЗДГ) были сделаны в 1956 году. Врачи получили возможность объективно подтвердить наличие кровотока, определить принадлежность исследуемых потоков к артериальному или венозному руслу, получить характеристики скоростей движения. УЗ-допплерография как диагностический метод существует до сих пор, представляя собой скрининговую методику, которая помогает исследовать движение крови по артериальным и венозным сосудам и выявлять различные гемодинамические нарушения (венозный рефлюкс, артериальную ишемию), но не позволяет уточнить причину их происхождения, наличие повреждений или патологии сосудистого русла (тромботические включения, аневризмы, дубликатуры, деформацию сосудистой стенки, состояние эндотелиального слоя).

В 1971 году в медицинской практике появилась методика допплеровской визуализации, совмещающая сканирование тканей (эхографию) и импульсную допплерографию, которая позволяет анализировать характеристики движения крови на заданной глубине. С формированием современного ультразвукового сканера методика стала называться дуплексным (двойным) сканированием. Дуплексные ультразвуковые аппараты используют уже более 40 лет. Сегодня среди таких аппаратов есть и портативные («карманные») сканеры, предлагающие врачам широкие диагностические возможности и обеспечивающие высокую информативность получаемых результатов.

В последнее время большой интерес к диагностическому ультразвуку проявляют и специалисты в области эстетической медицины. Многочисленные клинические исследования показывают, что УЗИ – мощный, неинвазивный и экономически выгодный диагностический инструмент. Помогают в этом широкополосные линейные датчики, снабженные пьезокристаллической решеткой, эффективной для визуализации тканей, расположенных параллельно поверхности тела.

В течение пяти лет в «Институте красоты на Арбате», приборный парк которого включает ультразвуковой сканер экспертного класса с высокочастотным линейным датчиком, мы проводим диагностику состояния мягких тканей лица и шеи.

Рис. 1. Вариантная анатомия поверхностной и глубокой систем венозных сосудов лица. Поверхностные вены лица впадают в верхний саггитальный, поперечный, каменистый и пещеристный синусы. Глубокие вены лица вливаются в венозные синусы твердой мозговой оболочки. (Цитировано по Шевкуненко, 1942 г.)

Сосудистые системы мягких тканей лица представлены в известных анатомических атласах, что позволяет нам проиллюстрировать строение венозной системы лица (атлас Шевкуненко и совт., 1949).

Зоны риска на лице, связанные с повреждением артериальных или венозных сосудов показаны на рисунке 2.

Рис. 2. Зоны на лице (показаны красным), где повышен риск повреждения сосудов при проведении инвазивных косметологических манипуляций. (Расположение сосудов дано по атласу Kevin Cease

Зона лба, глабеллы, бровей

В этой зоне проводят коррекцию вертикальных морщин переносицы с помощью филлеров преимущественно невысокой плотности в малых дозах (0,2–0,3 мл), однако малое количество артериальных анастомозов в бассейне a. supratrochlearis и a. supraorbitalis создает высокий риск развития ишемии вследствие компрессии артериальных сосудов малого диаметра (рис 3).

Рис. 3. Вид пациента до (а) и через сутки после коррекции области глабеллы с помощью филлера (б). Клинические признаки артериальной ишемии тканей с развитием в последующем воспаления и трофических изменений кожи

При инъекционной контурной пластике лба может быть повреждена a. supraorbitalis, поэтому процедуры проводят исключительно в канюльной технике субдермально с точками ввода канюли в верхней части лба.

При объемной коррекции брови зона инъекций ограничивается ее латеральным отделом до места выхода сосудисто-нервного пучка из f. supraorbitalis по среднезрачковой линии.

Зона виска

Объемная коррекция этой зоны приобретает все большую популярность, особенно при конституционально слабо выраженной на лице подкожно-жировой клетчатке и наблюдающейся с возрастом «скелетизации» лица. Эта зона очень богата сосудами и именно поэтому требует особенно осторожного проведения инъекционных процедур.

A. Temporalis superficialis – одна или две (ramus frontalis и ramus parietalis) ветви a. carotisexterna, a. temporalis media – отходит выше скуловой дуги и кровоснабжает m. temporalis, a. temporalis profundae (anterior и posterior) отходят от основного ствола a. maxillaris и проходят между m. temporalis и височной ямкой.

Средняя зона лица

Инъекционная объемная коррекция средней зоны лица – важнейший этап работы с возрастными изменениями мягких тканей лица, образующимися за счет неравномерной атрофии и птоза поверхностных и глубоких жировых пакетов этой области. Наиболее часто используют коррекцию верхнечелюстной и «слезной» борозд, формирование которых оказывает большое влияние на эстетическую картину лица в целом. И если средние латеральные отделы этой зоны при инъекционной контурной пластике относительно безопасны в плане повреждения сосудов, то в медиальном отделе расположена конечная ветвь a. facialis – a. angularis (рис. 4), которая проходит поверхностно у внутреннего края орбиты и представляет собой очень большую опасность из-за анастомозирования с a. ophtalmica, в связи с чем при эмболии a. angularis филлерами может наступить самое грозное осложнение инъекционной контурной пластики – необратимая слепота.

Рис. 4. Сосуды периорбитальной области (3 – a. angularis)

Такая же опасность существует при инъекционной контурной пластике спинки носа, так как aa. dorsalis nasi также анастомозирут с a. angularis (рис. 5)

Рис. 5. Артерии и вены наружного носа

Нижняя треть лица

В этой зоне обычно выполняют объемную и контурную коррекцию носогубной и губо-подбородочной («складка-марионетки») складок. В зоне носогубной складки параллельно ей (примерно на 6–10 мм выше и латеральнее ее) проходит ветвь a. facialis (рис. 6). Однако в силу индивидуальных анатомических особенностей в верхней трети носогубной складки a. facialis может приближаться к зоне ее максимальной и самой глубокой коррекции, и при сдавлении, а тем более эмболии вызывать ишемию всей зоны ее кровоснабжения.

Рис. 6. Артерии нижней трети лица

Губы

Объемная коррекция красной каймы губ – очень распространенная косметологическая процедура. В этой зоне существует риск повреждения a. labialis superior и a. labialis inferior, которые в большинстве случаев проходят на расстоянии 0,7–1,0 см от границы красной каймы. Однако последние анатомические исследования показали, что их местоположение весьма вариабельно, и артерии могут располагаться как в толще m. orbicularis oris, так и в подслизистом слое на границе сухой и влажной слизистой верхней губы (рис. 7).

Рис. 7. Варианты расположения a. labialis superior и a. labialis inferior

При таких вариантах ее расположения инъекционная контурная пластика губ может стать причиной как выраженных гематом в этой области, так и возникновения ишемии при их окклюзии.

Овал лица

При работе с овалом лица инъекционная контурную пластику используют для коррекции линии нижней челюсти (в области между подбородком и зоной птоза щеки («брылем»)), угла нижней челюсти и подбородка. По переднему краю m. masseter проходят a. facialis и v. facialis. При повреждении ветвей v. facialis и v. mentalis могут возникнуть довольно значительные гематомы.

С помощью УЗ-сканирования можно измерить толщину и определить строение кожи и подкожной клетчатки, определить локализацию фасций, размеры и расположение жировых компартментов, проекции костных отверстий лицевых отделов черепа, деформацию надкостницы, наличие, расположение и проходимость сосудов в тех местах, где планируется инвазивная процедура. Проследить глубину введения и положение канюли или иглы, проконтролировать положение введенного корректора по отношению к мягким тканям и сосудам, проследить за процессом биодеградации или миграции ранее установленного в тканях филлера. Можно также локализовать патологический процесс (фиброз кожи, гематомы, воспалительные гранулемы, вакуолизацию инородного тела), определить его размеры, оценить выраженность васкуляризации внутри него или по его периферии, определить наличие лимфатической межтканевой или свободной жидкости вокруг него (лимфостаз, лимфоаденопатию). Обнаружить это можно в любой момент наблюдения за пациентом, не дожидаясь развития воспаления и появления выраженных клинических признаков осложнения.

Но самое главное – все эти обширные возможности позволяют определить наличие патологических образований в области шеи и лица, прежде всего таких, которые могут нарушать артериальное кровоснабжение, венозный и лимфоотток из тканей в регионах традиционных инвазивных вмешательств в ходе косметологических процедур и пластических операций. К ним относятся боковые кисты шеи, увеличение размеров щитовидной железы, лимфоаденопатия, нарушение проходимости общей, внутренней и наружной сонных артерий в результате атеротромбоза или при наличии врожденных аномалий строения, несостоятельность венозного оттока по внутренней яремной вене, варианты строения и деформация просвета грудного лимфатического протока, посттравматические костно-мышечные и суставные деформации с последующим изменением расположения и строения сосудистого русла. Объективизированная информация о существующих отклонениях, полученная до вмешательства, несомненно, принесет пользу при выборе лечебной тактики как до, так и после проведения инвазивных процедур.

Нами разработан алгоритм ультразвукового исследования сосудов и мягких тканей лица и шеи и создан так называемый «ультразвуковой ангиопаспорт». По сути, УЗ-ангиопаспорт – это «карта» персональной топографии сосудов этой зоны – информация, позволяющая врачу обеспечить безопасность и эффективность инвазивных косметологических процедур в зонах вмешательства.

Оборудование

Какая аппаратура больше всего подходит для формирования ультразвукового ангиопаспорта в программах эстетической медицины? Ведущую роль при визуализации мягких тканей играет частота излучения ультразвукового датчика. Наш опыт позволяет считать, что для проведения ультразвуковых исследований в косметологии и дерматологии нужны все рекомендуемые варианты рабочих частот линейных датчиков: 3–13,0 МГц, 6–18 МГц и 10–22 МГц. Широкий набор линейных датчиков с разной рабочей частотой сканирования позволяет не иметь ограничений при проведении диагностических исследований разных регионов и «пластов залегания» мягких тканей – от кожи до надкостницы.

В настоящее время такая аппаратура представлена в перечне медицинских изделий. Так, компания Esaote одной из первых разработала и стала выпускать линейные ультразвуковые датчики для портативных и стационарных систем с частотой от 10 до 22 Мгц, и сегодня она – лидер в области производства аппаратов высокочастотного ультразвука. К каждому ультразвуковому сканеру предлагается широкий спектр линейных ультразвуковых датчиков для исследования кожи, сосудов и мягких тканей.

Одна из уникальных разработок компании Esaote – режим широкополосного картирования и визуализации микроваскуляризации MicroV (рис. 8). Данная методика впервые применяется в дерматокосметологии и, по нашему мнению, может найти широкое применение в эстетической медицине. Благодаря высокой чувствительности, пространственному разрешению и гемодинамическому анализу перфузии тканей MicroV может максимально точно обнаруживать мелкие сосуды и малые скорости кровотока на минимальном расстоянии от ультразвукового датчика.

Режимы автоматического измерения комплекса интима-медиа и степени ригидности стенки сосудов позволяют оценить реакцию сосудов на ранее проводимые вмешательства и определить наличие признаков эндотелиальной дисфункции, что необходимо для объективного формирования программ анти-эйдж-терапии и активного долголетия. Если основные направления работы клиники – косметология и эстетическая медицина, то УЗ-аппараты Esaote – ваш выбор (см. приложение).

Общие рекомендации

Положение пациента. УЗАС лица и шеи рекомендуется проводить в двух положениях – лежа и сидя. В положении лежа под голову подкладывают небольшой валик, позволяющий удобно передвигать голову в нужном для исследователя положении. Сначала определяют проходимость основных сосудов, регистрируют гемодинамические показатели. Пунктирной линией маркируют на коже проекции основных ориентиров (слюнной железы, жировых компартментов, лимфоузлов, нервно-сосудистых пучков, мышц, надкостницы и др.).

В положении сидя маркируют те же основные ориентиры, отмечают, есть ли смещение проекций этих структур по отношению к отрисованным в положении лежа. Если смещение проекций имеет место, выполняют вторую маркировку сплошной линией.

В зависимости от того, каким должно быть положение пациента во время проведения косметологической процедуры, за основу берут ту или другую линию маркировки.

В норме в положении сидя венозный отток от мягких тканей в сторону правого предсердия несколько снижен в связи с особенностями строения венозных систем и работы мышечно-венозных помп верхней половины грудной клетки. В положении лежа сопротивление венозному оттоку из глубокой и поверхностной венозных систем значительно уменьшается, что приводит к ускорению венозного потока в сторону верхней полой вены и правого предсердия. Кроме того, возрастает скорость венозного оттока из поверхностных вен лица в глубокие и далее в сторону глубоких желудочков мозга. Следовательно, возрастает риск появления тромбоэмболических осложнений при попадании в просвет вены инородного материала или воздуха.

Составление индивидуальной карты сосудов: алгоритм проведения исследования

При составлении УЗ-ангиопаспорта начинают с исследования мягких тканей на шее в следующем порядке.

Визуализируют просветы и определяют проходимость артериальных и венозных экстракраниальных сосудов, выясняют расположение и места впадения в вену грудного лимфатического протока. При этом исключают аномалии и дефекты строения, наличие коллатералей, шунтов, аневризм, расслоения стенки, смещения или сдавления сосудов опухолью или кистой (боковой кистой шеи, кистой щитовидной железы).

В артериях определяют наличие и объем распространения атеросклеротических «бляшек», регистрируют гемодинамические характеристики. Пристальное внимание уделяют характеристикам проходимости и состоянии стенки наружной сонной артерии, от которой как ветвь отходит наружная сонная артерия, питающая мягкие ткани лица. Определяют комплекс интима-медиа, регистрируют ригидность сосудистой стенки.

При исследовании венозных сосудов исключают наличие эхопризнаков тромботических и посттромботических изменений, определяют толщину венозной стенки, способность венозного просвета увеличиваться при дыхательной нагрузке, визуализируют остиальный клапан, определяют наличие венозного рефлюкса.

Исследуют зону формирования грудного лимфатического протока (как левого, так и правого) и впадения лимфатического ствола в вену.

Просматривают ход сосудистых пучков (рис. 9) на всем их протяжении до визуализации лицевых артерий и вен в тех местах, где сосуды огибают нижнюю челюсть и переходят на лицо.

Рис. 9. Этап заполнения ультразвукового ангиопаспорта лица. Слева – эхоизображения угловой артерии в продольной проекции в режиме ультразвуковой ангиографии. Справа – схема расположения сосудов лица конкретного пациента с указанием местоположения ультразвукового датчика во время исследования угловой артерии лица

Регистрируют в ангиопаспорте выявленные варианты строения тканей, расположения сосудов, аномалии развития и имеющиеся у пациента патологии посттравматического (постпроцедурного) характера.

Только убедившись в отсутствии в области шеи патологических изменений тканей и органов, деформирующих и нарушающих кровоснабжение, венозный отток и циркуляцию лимфатической жидкости, переходят к составлению ультразвукового ангиопаспорта на лице. Особое внимание уделяют зонам повышенного риска развития сосудистых осложнений в области лица (рис. 9).

По завершении исследования составляют индивидуальную карту сосудов лица (рис. 10.).

Таким образом, до проведения процедуры эстетической коррекции определяют персонализированный вариант строения и расположения артериальных и венозных сосудов, чем обеспечивают профилактику возможных осложнений, связанных с особенностями строения сосудистой сетки лица конкретного пациента.

Возможности ультразвукового ангиосканирования помогают врачу-косметологу, пластическому хирургу обеспечить превентивный, персонализированный, прецизионный подход к выбору лечебной тактики. Все это позволит уменьшить вероятность появления осложнений инвазивного лечения и достичь наиболее благоприятных результатов эстетической коррекции.

Оригинальная статья Назад к списку