Размещено: 09.04.2025

Проблема управления рисками сосудистого генеза в эстетической медицине и пластической хирургии сформировалась еще в начале XXI века и существует до сих пор, несмотря на совершенствование инструментов, методов и техник инвазивных вмешательств.

В последнее время в мире происходит интенсивный рост количества пластических операций в целом и реконструктивных и эстетических операций на лице в частности. К наиболее частым манипуляциям в этой зоне можно отнести круговую подтяжку лица, лифтинг мягких тканей отдельных зон лица, коррекцию формы носа. Параллельно с ростом числа операций растет и количество сосудистых осложнений после выполненных манипуляций, требующих неотложной медицинской помощи и зачастую приводящих к серьезным эстетическим и функциональным нарушениям.

Учет состояния сосудистого русла при ведении пациентов эстетической медицины играет важную роль, так как позволяет не только улучшить результаты лечения, но и снизить риск развития возможных сосудистых осложнений у лиц, подвергшихся инвазивным манипуляциям. Такие факторы, как старение населения, наличие сопутствующих заболеваний , лишний вес, существенно повышают риск появления осложнений сосудистого генеза. Причин и факторов много, но в большинстве случаев они не останавливают ни врачей, ни пациентов от проведения процедур эстетической коррекции на лице и шее.

Сегодня пациенты косметологов и пластических хирургов относятся к самым разным возрастным и половым группам, и на появление сосудистых рисков влияют самые разные факторы, среди которых повышенное артериальное давление, сердечнососудистые заболевания, наличие атеросклероза, перенесенный венозный тромбоз, травмы, вредные привычки (особенно курение), наследственные и генетические заболевания, нарушение свертываемости крови, гормонозаместительная терапия, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, малоподвижный образ жизни и даже частые и длительные авиаперелеты, которые могут быть причиной повышенной свертываемости крови и тромбоэмболических осложнений.

Поэтому локализация и визуализация пораженных сосудов, комплексная оценка состояния мягких тканей лица и зон артериальной ишемии, венозного стаза или гипертензии, доманипуляционное выявление причин возможного появления сосудистых осложнений – деформации эндотелиального слоя, начала формирования атеросклеротических бляшек, признаков тромбофилии, лимфовенозной несостоятельности – могут в значительной степени минимизировать сосудистые риски в эстетической медицине.

Системный атеросклероз – распространенная междисциплинарная проблема, приводящая к ишемии и некрозу мягких тканей. Заболевание носит универсальный системный характер, поражая различные сегменты артериального русла у людей разного возраста.

Доказано, что клиническим и морфологическим признакам атеросклероза предшествует нарушение функции сосудистого эндотелия. Первичное событие в атеросклеротическом процессе – травма эндотелия (десквамация). В этой связи эндотелий, его функции и коррекция их нарушений становятся новыми целями профилактики поражения артерий.

Коронавирусная инфекция внесла свою лепту в возникновение сосудистых заболеваний. Сегодня в МКБ-10 зарегистрирован диагноз «постковидный синдром» (U09.9 – Состояние после COVID-19 неуточненное), который характеризуется, в частности, деформацией, воспалением эндотелиального слоя сосудов и нарушением гемостаза.

Патологические изменения принято классифицировать как «жировые полоски», фиброзные бляшки и осложненные поражения. «Жировые полоски» – наиболее раннее проявление атеросклероза. Они представляют собой накопление гладких мышечных клеток и фиброзной ткани в интиме сосудистой стенки в виде очагов. Фиброзные бляшки – это выступающие над поверхностью внутренней оболочки сосудистой стенки участки ее утолщения, наиболее характерный признак прогрессирующего атеросклероза. По мере утолщения бляшки и формирования тромба происходят окклюзия и стенозирование просвета сосуда, результатом чего становится нарушение кровоснабжения тканей и функций органов.

Тромбофилия – патологическое состояние системы свертываемости крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза. Это распространенная междисциплинарная причина сосудистых рисков в виде тромбофлебита и тромбоэмболических осложнений при хирургических манипуляциях.

Кровоснабжение лица осуществляет лицевая артерия, которая является ветвью наружной сонной артерии. Функция наружной сонной артерии зависит от функции общей сонной артерии. Сосудистые регионы лица и шеи, как и все остальные, не застрахованы от атеросклеротического поражения комплекса интима/медиа и тромботических последствий вирусных атак. Патологические процессы, возникающие в артериях шеи, гемодинамически отражаются в ветвях сосудистого бассейна лица. Выявить причины возможных сосудистых оосложнений (деформацию эндотелиального слоя, начало формирования атеросклеротических бляшек, признаки тромбофилии и лимфовенозной несостоятельности) можно с помощью ультразвукового исследования сосудов.

Ультразвуковую диагностику патологических изменений сосудистого русла сегодня широко применяют на практике. К методам оценки относят измерение толщины комплекса интима/медиа (КИМ) и эндотелиального слоя. Исследования Beer GM et al. показали, что для локализации и исследования артериальных и венозных сосудов лица и оценки зон артериальной ишемии и венозной гипертензии можно использовать цветовую допплерографию.

Новый подход к профилактике сосудистого риска при проведении процедур эстетической медицины основан на применении ультразвукового ангиопаспорта лица и шеи.

Ультразвуковой ангиопаспорт представляет собой высокочастотное ультразвуковое сканирование и отличается от традиционного ультразвукового ангиосканирования возможностью выполнить комплексную оценку сосудистого русла и окружающих его мягких тканей, включая микрососуды подкожного слоя жировой ткани. Оно дает возможность визуализировать пораженные сосуды, оценить деформацию эндотелия сосудов, венозный стаз или гипертензию, выявить зоны артериальной ишемии, наблюдать начало формирования атеросклеротических бляшек, признаки тромбофилии, лимфовенозной несостоятельности. Современные возможности сверхвысокочастотных ультразвуковых датчиков это позволяют.

Наш опыт применения ультразвукового ангиопаспорта лица и шеи показал, что состояние сосудистого русла необходимо оценить до начала проведения эстетических процедур и учитывать при выборе хирургического инструмента и метода эстетической коррекции.

Аппаратура и режимы сканирования

Исследования проводили на нескольких моделях ультразвуковых сканеров. Представленные иллюстрации получены при работе на сканерах:

• IU 22 («Филлипс») с линейным датчиком, работающим на частоте 12–15 Мгц (в «Институте красоты на Старом Арбате»);
• ультразвуковом сканере AixPlorer SuperSonic Imaging с мультичастотным линейным датчиком, работающим на частоте 4–15 МГц (в клинике La Salute);
• ультразвуковом сканере Esaote My Lab SL 3116 с секторным сверхвысокочастотным датчиком с апертурой 20 мм, работающим в частотном диапазоне 15–22 МГц (в «Новой клинике»).

Использованные режимы сканирования: эхография, дуплексное сканирование, триплексное сканирование, режимы однонаправленной энергетической допплерографии, режим двунаправленной энергетической допплерографии (ультразвуковая ангиография).

Запись результатов ультразвукового исследования проводили в режиме реального времени (видео ролики, твердые фотокопии). Полученные результаты отражали рисунками на анатомических схемах сосудистых регионов лица и шеи.

Результаты ультразвукового сканирования

Ультразвуковая визуализация в режиме эхографии демонстрирует возрастные отличия в строении эндотелиального слоя сосудов.

На рисунке 1а представлено изображение просвета общей сонной артерии в продольной проекции у молодой девушки 20 лет, не имеющей каких-либо заболеваний, вредных привычек и не применяющей гормональных противозачаточных препаратов. Эндотелиальный слой на протяжении стенки общей сонной артерии ровный, гладкий, без дефектов строения.

На рисунке 1б снимок аналогичного исследования, выполненного у пациентки 70 лет. На стенке общей сонной артерии отчетливо видны «жировые полоски», утолщающие эндотелиальный слой до 0,16–0,20 см.

Рис. 1. Ультразвуковое изображение эндотелиального слоя артериального просвета в зависимости от возраста и выраженности атеросклеротического поражения. Сонограммы пациентки 20 лет (а) и пациентки 70 лет (б)

В режиме эхографии в продольной проекции можно также получить подтверждение выявленной ранее деформации строения эндотелия (рис. 2). В зоне бифуркации на стенке общей сонной артерии сформировавшаяся атеросклеротическая фиброзная бляшка редко бывает одиночной, что свидетельствует о распространении атеросклеротического процесса в бассейн наружной сонной артерии. Данная патология нарушает гемодинамику кровообращения в зонах лица и шеи, формирует опасность возникновения диссекции сосудистой стенки при проведении пластической коррекции тканей. Можно предположить, что проведение предманипуляционной ангиопротекторной подготовки сосудистых тканей в случае обнаружения данного дефекта позволит предупредить риск возникновения сосудистого осложнения.

Рис. 2. Ультразвуковое изображение проявлений атеросклероза на стенке общей сонной артерии: в зоне бифуркации сонной артерии на стенках внутренней и наружной сонной артерии видны белесоватые утолщения, выдающиеся в просвет артерии на 0,12–0,15 см

Допплерографическая оценка показателей гемодинамики кровотока в сосудах лица достаточна информативна, несмотря на микроразмеры просветов [10, 12]. Этому помогают сверхвысокочастотные (до 22–24 МГц) датчики секторного сканирования. Спектрограмма патологических изменений сосудов лица при атеросклерозе похожа на аналогичную спектрограмму при артериальной недостаточности сосудистого кровообращения нижних конечностей (рис. 3). При исследовании зоны лба у пациентки с выраженным системным атеросклеротическим поражением исследование в режиме ультразвуковой ангиографии регистрирует патологические изменения на уровне микроартерий лобного сегмента.

Рис. 3. Ультразвуковая визуализация артерии в области лба с признаками атеросклероза. Линейный датчик 3116 (частота 15–22 МГц; глубина сканирования 10 мм; продольная проекция): режим энергетического картирования (а); режим триплексного сканирования (б). Цветом выделен просвет артериального сосуда. В режиме триплексного сканирования можно наблюдать деформированный график артериальной пульсации (показан внизу)

При формировании ультразвукового ангиопаспорта лица и шеи исследуют фунциональное состояние просвета внутренней яремной вены. Как известно, в покое в положении и сидя, и лежа просвет вены сомкнут и плохо визуализируется при отсутствии венозной гипертензии. Во время ультразвуковой визуализации на высоте проведения пробы Вальсальвы в положении сидя при напряжении просвет внутренней яремной вены открывается полностью (рис. 4а). В последнее время, отличающееся последствиями перенесенной коронавирусной инфекции в виде тромбофилии, при проведении такой пробы внутри темного венозного просвета внутренней яремной вены часто можно наблюдать округлое скопление двигающихся белесоватых частиц разного диаметра, связанных между собою белесоватым облаком нечетких линий (рис. 4б). Ультразвуковая картина такой визуализации похожа на венозный тромб, двигающийся вместе с ускоренным венозным потоком по внутренней яремной вене. В отличие от венозного тромбоза, начинающегося с венозной стенки, данное образование свободно расположено в центре венозного просвета и исчезает после прекращения динамической пробы.

Рис. 4. Эхопризнаки тромбофилии в просвете внутренней яремной вены. В норме просвет внутренней яремной вены на высоте пробы Вальсальвы открыт, патологических изменений нет (а). На высоте пробы Вальсальвы в просвете внутренней яремной вены появляется двигающееся округлое гетерогенно окрашенное белесоватое включение – эхопризнак венозной тромбофилии (б)

Учитывая все вышеописанное, мы рекомендуем перед принятием решения об инвазивных процедурах омоложения возрастных пациентов оценивать сосудистый статус лица и шеи комплексно. При наличии распространенного системного атеросклеротического процесса не исключена опасность патологических изменений не только брахиоцефальных сосудов, но и сосудов лица. Ультразвуковое ангиосканирование с допплерографическим исследованием гемодинамических процессов позволит выявить локализацию патологического процесса и оценить уровень имеющихся гемодинамических нарушений. Полученные данные помогут выбрать необходимую лечебную тактику.

В настоящее время появилась возможность защиты сосудистой стенки и профилактики дисфункции эндотелия. Ангиопротекторная поддержка сосудистого русла, проведенная в периоперационном периоде, может стать профилактикой появления сосудистых осложнений в эстетической медицине. Для этого следует рекомендовать препараты на основе регуляторных пептидов, которые обладают ангиопротекторным и антикоагуляторным действием. К ним относится «Славинорм» – лекарственный препарат, воздействующий непосредственно на эндотелиоциты, оказывающий протективное и репаративное действие на эндотелиальный слой сосудистой стенки при эндотелиальной дисфункции и атеросклеротическом поражении сосудов. Клинически доказано противоишемическое действие и продемонстрирован благоприятный профиль безопасности препарата.

В настоящее время показания к применению препарата в косметологии и пластической хирургии отсутствуют (препарат используется off-label). Однако с позиций клинической ангиологии можно высказать предположение, что курсовое лечение ангиопротектором «Славинорм» в периоперационном периоде пластической и косметологической коррекции позволит улучшить кровообращение тканей и уменьшить количество возможных сосудистых осложнений. Применение пептидных регуляторов позволяет запустить каскад метаболических реакций, обеспечивающих антиоксидантное действие, восстановление процессов свертывания крови и фибринолиза, баланс про- и противовоспалительных факторов. Описаны пептиды, регулирующие выработку и биодоступность NO, блокирующие рецепторы 1-го типа ангиотензина II и ингибирующие АПФ. В препарате «Славинорм» содержится комплекс регуляторных пептидов (полученный из сосудов здоровых животных), обладающий выраженным ангиотропным действием.

Основная точка приложения препарата – эндотелий – самый большой эндокринный орган человека, обеспечивающий выработку биологически активных веществ, значительная часть которых относится к классу регуляторных пептидов. При патологии или возрастных изменениях в стенках сосуда развивается эндотелиальная дисфункция – дисбаланс разнонаправленных факторов сосудистого гомеостаза. В такой ситуации введенный извне комплекс регуляторных пептидов сосудов позволяет восстанавливать протективную и пролиферативную активность эндотелиоцитов, оказывать антиапоптический эффект и регулировать процессы неоангиогенеза в зонах тканевой ишемии. Доказанная ангиотропность препарата указывает на то, что его протекторные свойства распространяются на сосуды любой локализации. «Славинорм» назначают в виде внутримышечных инъекций в большую ягодичную мышцу по 5 мг (содержимое одного флакона) два раза в неделю; полный курс терапии включает 10 инъекций. «Славинорм» демонстрирует благоприятный профиль безопасности и совместимость с препаратами базовой терапии у пациентов с коморбидными заболеваниями.

Клинический пример

Пациентка Д. 72-х лет, обратилась с просьбой о хирургической коррекции мягких тканей лица. При составлении ультразвукового ангиопаспорта лица и шеи у нее были выявлены признаки распространенного атеросклероза в брахиоцефальном бассейне и сосудов области лба. Учитывая системный характер атеросклеротического процесса, было проведено также исследование периферических артерий нижних конечностей и системы брюшной аорты. Выявлено наличие ультразвуковых признаков магистрально измененного кровотока и снижение лодыжечно-плечевого индекса до 0,8.

Пациентке рекомендовано консервативное курсовое лечение препаратом полипептидного ангиопротекторного действия «Славинорм», который поможет комплексно поддержать функцию эндотелия сосудистых систем всех тканей в ходе периоперационной ангиореабилитациии при оперативном вмешательстве на тканях лица и шеи.

Проведенные исследования поднимают вопрос о настоятельной потребности предварительной оценки состояния эндотелиального слоя, признаков атеросклеротического поражения и посттромботических изменений артериальных и венозных сосудов лица и шеи перед проведением инвазивных процедур в этих регионах.

Характер выявленных патологических изменений в сосудистом русле лица и шеи говорит о необходимости антиэмболического и антиишемического терапевтического сопровождения косметологических процедур и пластических операций.

Одним из подходов может стать ангиопротекторная терапия, направленная на поддержку эндотелиальной функции сосудистой системы. Учитывая магистральный характер артериального кровообращения мышечных зон лица и шеи, представляется целесообразным применение в этих целях препарата «Славинорм», эффективность которого подтверждена при восстановлении мышечного кровотока нижних конечностей.

Таким образом, ультразвуковые исследования позволяют выявить признаки патологических изменений в регионе лица и шеи, связанные с наличием системного атеросклеротического процесса и последствиями перенесенной коронавирусной инфекции. В ряде случаев эти изменения комбинируются между собой, но обязательным компонентом имеют деформацию эндотелиального слоя сосудистой стенки, повышение ее проницаемости и появление маркеров тромбофилии. Установленные предикторы изменений в сосудистом русле позволяют прогнозировать сосудистые риски и возможность развития сосудистых осложнений еще на этапе доклинической реализации процедур эстетической коррекции.

На основании полученных ультразвуковых данных могут быть разработаны реабилитационные программы ангиопротекторной и репаративной терапии регуляторными пептидами (препаратом «Славинорм»), которые с большой вероятностью станут одной из возможностей профилактики сосудистых катастроф в эстетической медицине и пластической хирургии.

Оригинальная статья Назад к списку