facebook.com
+7(499) 433-06-13

Синдром ломкой X-хромосомы или Мартина-Белл: признаки у мальчиков и девочек, генодиагностика, лечение, прогноз

По последним данным ЦКЗ США, патологии и заболевания, связанные с умственной отсталостью, составляют 3% от общего числа населения планеты. Половина из них – геномные мутации, которые являются основным фактором риска рождения ребенка с интеллектуальной недостаточностью. 10% приходится на расстройства аутистического спектра FXS – от английского Fragile X Syndrome.

Синдром ломкой X-хромосомы или Мартина-Белл

Что такое синдром Мартина-Белл

Впервые механизм возникновения патологии был описана в 1943 году Джеймсом Пардоном Мартином и Джулией Белл, но до появления электронных микроскопов в 1969 об их исследованиях было почти ничего не известно. Генетическая наследственная природа заболевания доказана в 1991 году. Код по МКБ-10 Q99.2: врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения.

Мутация генов – основная причина появления больного ребенка у соматически здоровых родителей. Носителем мутантного гена может человек даже неподозревающий об этом, поскольку клинические проявления патологии отсутствуют или практически незаметны. Дефекты могут наследоваться и усугубляться через одно или несколько поколений – у внуков, правнуков.

Синдром Мартина-Белл (СМБ) или синдром ломкой Х хромосомы – это сцепленное с полом, наследственное заболевание, которое характеризуется умственной отсталостью, аутизмом и физиологическими внешними нарушениями развития.

До сих пор неизвестно, что вызывает мутацию. Пока никаких однозначных факторов не обнаружено. Ни образ жизни, ни раса, ни климат не влияют на частоту возникновения премутаций и самого заболевания.

Патогенез

За нормальное функционирование нервной системы отвечает белок FMR. Ген FMR1 – это определенный участок ДНК, который обеспечивает секрецию и транспорт специфических белков, когнитивное развитие и женские репродуктивные способности. При классической форме синдрома у больных такой белок отсутствует, вследствие чего образование нервных клеток происходит неправильно. Болезнь также затрагивает соединительные ткани – кости, хрящи.

Еще один вариант возникновения СМБ – нарушения в самом гене FMR1, когда участок хромосомы делится на 2 равные части, может отрываться, или происходит замена одного нуклеотида, в этом случае белка образуется мало или он неэффективный.

 

Кариотип

Фрагильная или «ломкая» икс-хромосома – буквальное название явления, когда под микроскопом часть этой хромосомы выглядит оторвавшейся и как будто повисшей на ниточке. Характерной особенностью мутации является тот факт, что она развивается в течение многих поколений, а не происходит спонтанно, как, например, при синдроме Дауна.

Причина ломкости – увеличение тринуклеотидных повторов CGG (цитозин-гуанин-гуанин) в Х-хромосоме. У обычного человека их число составляет от 6 до 50. От 50 до 200 повторов – это премутационное состояние, когда симптомы заболевания не выражены, но практически гарантировано могут проявиться у детей, внуков. Диагноз «синдром Мартина-Белл» ставится, если количество тринуклеотидных повторов выше 200.

Носителями дефектного гена Х могут быть, как мужчины, так и женщины. Первые имеют набор Х и Y-хромосом, вторые – пары Х-хромосом.

За пол будущего ребенка отвечает именно геном отца. Если женщина передает только Х-хромосомы, то мужчина – Х либо Y.

Когда носителем дефектного гена является отец, то все его сыновья получают только хромосому Y и мутация не передается. А вот все дочери наследуют генетический дефект. При этом они, скорее всего, будут иметь сохранный интеллект, но риск премутации составит 100%.

Если предрасположенность у матери, то вариантов передачи детям гена премутации несколько:

  1. Переходит неизмененная Х-хромосома. Это означает, что у потомков не будет риска рождений ребенка с мутацией гена.
  2. Если дети наследуют измененную Х-хромосому, то они будут либо носителями премутации, либо родятся уже с синдромом Мартина-Белл, то есть ген мутирует полностью. Девочки рождаются больными с вероятностью 30–50%, а мальчики – практически всегда.

Трансформация из премутации в мутацию происходит в тех случаях, когда носитель – женщина.

Мальчики наследуют Х-хромосому от матери. Когда мама является носителем премутации, у сыновей гарантированно проявляется заболевание.

Именно поэтому патология чаще встречается у мальчиков, и тяжесть состояния у них выше, чем у девочек. Даже среди родных братьев и сестер один ребенок может быть носителем гена, не имея признаков болезни, а второй иметь синдром FXS, когда ген полностью мутировал. Мужчины с полностью мутировавшим геном, как правило, бесплодны.

Таким образом, дефектный элемент может передаваться из поколения в поколение очень долгое время, находясь в состоянии частичной мутации, оставаясь не выявленным.

 

Симптомы синдрома Мартина-Белл

Диагностика заболевания у новорожденных детей затруднена, если отсутствуют или мало выражены физические признаки:

  • увеличенная окружность головы, без гидроцефалии;
  • удлиненное лицо;
  • большие оттопыренные уши;
  • арочное небо;
  • гиперплазия нижней челюсти;
  • косоглазие;
  • избыток кожи на ладонях;
  • подошвенная складка;
  • макроорхизм у мальчиков.

Большое количество фото детей с типичными лицевыми признаками СМБ можно отыскать на американских медицинских сайтах.

Сложность диагностики в том, что до определенного возраста, часто – до поступления в школу, выявить генетическую мутацию очень сложно. Ребенку приписывают другие патологии по типу РАС, объясняющие задержки в развитии и умственную отсталость. Обычно к постановке диагноза старшему из детей в семье успевают появиться еще 1–3 ребенка с СМБ-фенотипом, и только тогда врачи направляют родственников на генетическое обследование.

Заподозрить признаки синдрома Мартина-Белл на ранней стадии можно только при наличии нескольких определяющих факторов: дисморфологических черт и нейрофизиологических характеристик. Нередки случаи, когда патологии развития рассматриваются как отдельные заболевания, поэтому составить клиническую картину изначально сложно.

Полная форма синдрома встречается довольно редко – в 10% случаев. У 60% пациентов наблюдается только умственная отсталость, без внешних признаков. Причем, УО проявляется нетипично: сохраняются глубокие и стойкие привязанности, относительная адекватность поведения.

Психоречевое развитие

Примерно до возраста 4 лет родители и даже некоторые врачи вообще могут не замечать ЗПР – задержку психоречевого развития у ребенка. И только если к этому возрасту вообще не формируется фразовая речь, начинают бить тревогу. Особенностью речевой патологии при синдроме Мартина-Белл является ее ускоренный темп с заминками, частыми автоматическими повторами отдельных фраз или слов.

 

Расстройства аутистического характера

Примерно у 30% пациентов с FXS может быть поставлен диагноз «аутизм». Практически все дети испытают трудности в коммуникации, установлении глазного контакта, повышенную тревожность и застенчивость, стереотипное поведение, взмахивают руками. Почти у 100% отмечается синдром дефицита внимания и гиперактивности. В 1 из 4 случаев развивается шизофрения.

 

Моторика

Одним из наиболее характерных симптомов заболевания наряду с другими внешними признаками является гипотония – мышечная вялость, сопряженная с гиперподвижностью суставов. В возрасте от 12 месяцев и старше у детей наблюдается неуклюжая походка, сложности с удержанием предметов, равновесием, проблемы с крупной и мелкой моторикой одновременно.

 

Особенности проявления СМБ у взрослых

Считается, что носители премутаций не имеют никаких признаков заболевания. Но исследования в США и России это опровергают. Примерно у 30% мужчин и женщин могут отмечаться когнитивные нарушения после 40–50 лет. Тяжесть состояния зависит от вариаций премутации и количества тринуклеотидных повторов. Чем их больше, тем более выражены симптомы паркинсонизма:

  • тремор;
  • атаксия;
  • депрессии;
  • тревожные состояния;
  • сопутствующие психиатрические расстройства;
  • деменция;
  • ранняя менопауза;
  • пролапс митрального клапана.

У женщин за счет наличия второй Х-хромосомы даже полная мутация гена протекает намного легче и может быть почти незаметной в течение жизни.

Остановка развития происходит, как правило, в пубертатном возрасте и отличается либо стабильностью, либо регрессом.

 

СМБ у мальчиков

Синдром ломкой Х-хромосомы сцепленной с полом чаще проявляется именно по мужскому фенотипу в соотношении 1:2000 новорожденных. При этом уровень интеллекта (IQ) обычно не превышает 50, редко – 70. Отмечаются: существенное снижение познавательных способностей, задержка речевого развития, удлиненные пальцы на руках, плоскостопие. Степень умственной отсталости варьируется от выраженной до глубокой олигофрении.

У новорожденных мальчиков заподозрить синдром гораздо проще. Обычно они рождаются крупнее – 3,5-5 кг, у них неярко выражены:

  • дисплазия соединительных тканей;
  • лицевые признаки: большая голова, широкий низкий лоб, удлиненное уплощенное лицо, выступающая нижняя челюсть, крючкообразный нос, крупные оттопыренные ушные раковины;
  • увеличенные кисти и стопы;
  • мышечная гипотония.

У больных детей отмечается ускоренное физическое и раннее половое развитие, высокая аффективная возбудимость, агрессия.

 

СМБ у девочек

В чистом виде встречается значительно реже – 1:6000 новорожденных. Заболевание протекает легче за счет наличия второй Х-хромосомы. Выраженный синдром может проявляться, только если обе Х-хромосомы дефектные. В остальных случаях девочки будут носителями премутации, а фенотипически – абсолютно здоровы.

Их интеллект в основном сохранный, IQ на нижней границе нормы: 70–90, умственная отсталость и задержки развития выражены слабо или вообще отсутствуют, как и лицевые особенности. Больных девочек с полной мутацией гена в три раза меньше, чем мальчиков. Только небольшая часть детей при поставленном диагнозе FXS имеет выраженное слабоумие, поэтому выявляется синдром при рождении братьев или сестер с явными симптомами заболевания.

Иногда диагноз может быть поставлен в пубертате по признаку олигоменореи – редких и скудных менструаций у девушек при отсутствии эндокринных патологий.

 

Диагностика заболевания

СМБ – не акушерский синдром, поэтому заподозрить его в постнатальном периоде может только врач-генетик. Болезнь определяется к первому году жизни по выраженному отставанию в развитии. Но примерно треть диагнозов ставится от 4 лет до наступления пубертата. При отсутствии выраженных лицевых признаков и деформации черепа у новорожденного младенца дифференциальным диагнозом проходит сначала аутизм или детская шизофрения. Поставить точный диагноз только на основании клинических данных, внешних проявлений фенотипа СМБ и когнитивных нарушений невозможно.

Существует несколько методов диагностирования СМБ:

  1. Цитогенетический, когда для обнаружения истончения Х-хромосомы используют фолиевую кислоту, которую добавляют в клеточный материал.
  2. ПЦР – полимеразная цепная реакция, которая позволяет установить точное количество повторов тринуклеотидов CGG в пределах 200, повреждение хромосомы или премутацию.
  3. ЭЭГ – электроэнцефалограмма, может выявить определенный паттерн в виде доминирования тета-ритма в полосе 5–8 Гц в теменноцентральных зонах коры головного мозга.
  4. Саузерн-блоттинг - расщепление ДНК и анализ Х-хромосомы на дефект гена.
  5. МРТ, где отображается генерализованная атрофия головного мозга.

Все необходимые клинические и лабораторные исследования можно пройти в Москве в клинике персональной медицины La Salute, включая генетический анализ, консультацию с генетиком и нейропсихологом.

Как проводится тестирование на синдром ломкой Х-хромосомы

Дифференциальный диагноз ставится после:

  • клинического обследования;
  • сбора семейного анамнеза;
  • обнаружения характерных признаков СМБ либо премутации;
  • анкетирования;
  • исключения эпилепсии и органических поражений мозга, ЦНС, ПНС.

Цитогенетический метод (гемотест) применяется только на начальных стадиях развития заболевания. Это самый простой и быстрый способ поставить диагноз без подсчета количества CGG-повторов.

Генодиагностика ПЦР является самым точным методом лабораторной диагностики. Для него проводится забор венозной крови. Анализ позволяет установить количество тринуклеотидных повторов CGG у мужчин и у женщин с точностью до 200, то есть выявить премутацию или полную мутацию гена. К сожалению, если число копий больше 200, то ПЦР может показать и ложноотрицательный результат.

 

К какому врачу обращаться

Направление на ДНК-тест дает врач психиатр либо невропатолог после исключения органических поражений ЦНС и заболеваний психиатрического спектра. По результатам ДНК-диагностики расшифровку и окончательный диагноз ставит клинический генетик.

 

Кому показан анализ на СМБ

Израильские специалисты рекомендуют его делать всем женщинам при планировании беременности, поскольку частота рождения больных детей составила 1 к 110, а это очень большая цифра. В обязательном порядке его нужно сделать, если:

  • в семье есть родственники 1 и 2 группы родства с диагностированным СМБ;
  • у девушки выявлена дисменорея: короткие, менее 3 дней менструации, перерыв между ними более 30 дней;
  • у женщины ранняя менопауза – до 40 лет;
  • наблюдаются женские/мужские репродуктивные проблемы;
  • в 1-2 круге родства есть люди с умственной отсталостью, аутизмом, шизофренией;
  • у человека в возрасте 50+ появился тремор, мозжечковая атаксия, или при наличии таких симптомов у близких родственников старшего возраста.

 

Диагностика при беременности

В перинатальном периоде также возможно проведение исследования на наличие премутации или мутации Х-хромосомы:

  • скрининг сывороточных факторов крови матери;
  • забор пуповинной крови;
  • амнио- или плацентоцентез;
  • биопсия хориона.

Это позволяет выявить патологию развития плода даже на ранних стадиях беременности, принять решение о ее сохранении или прерывании, а также определить риск рождения последующих детей с СМБ.

Во многих странах тестирование на наличие FXS уже введено в обязательные программы ведения беременности и планирования семьи. При обнаружении у одного из родителей премутации до зачатия есть 100% гарантия того, что больная хромосома не достанется ребенку при зачатии методом ЭКО с отбором только здоровых эмбрионов.

Сегодня медицина может предложить и специфическое внутриутробное лечение плода, чтобы снизить основные симптомы заболевания.

 

Какие специалисты решают проблему

В случае рождения ребенка с подозрением на СМБ очень важно поставить диагноз как можно раньше. Развитие таких детей останавливается примерно в подростковом возрасте, далее без специальной коррекции может быть только регресс. Поэтому необходимо до наступления пубертата успеть социализировать ребенка, адаптировать его к самостоятельной жизни.

План коррекции должен быть только индивидуальным, после комплексного обследования врачей:

  • психиатра;
  • невролога;
  • логопеда;
  • дефектолога;
  • нейропсихолога.

Ведение пациентов осуществляет нейропсихолог, который разрабатывает план реабилитации для максимального улучшения качества жизни. В клинике La Salute принимает ведущий детский специалист нейропсихологического отделения Данилина Камилла Касимовна с 14-летним стажем работы и профильным образованием в области клинической психологии, научный сотрудник Центра Детской Психоневрологии. Много лет доктор успешно работает в сфере организации комплексного ведения детей с расстройствами аутистического спектра, даже в тех случаях, когда другие специалисты оказываются бессильны:

  • СДВГ;
  • ЗПРР;
  • аутизм;
  • синдром умственной отсталости, в т.ч. Мартина-Белл.

Камилла Касимовна – уникальный специалист, который проводит нейропсихологическую диагностику и психокоррекцию детей с различными когнитивными расстройствами, нарушениями развития ЦНС, ПНС. Применяемые ею методы помогают определить основные трудности ребенка в обучении, социализации, стимуляции и компенсации речевых, двигательных навыков, мышления, восприятия, самоконтроля. Такой разносторонний подход позволяет увидеть сильные и слабые стороны развития ребенка, оценить все его возможности.

Вариативность проявления мутации непредсказуема, поэтому в медицине описано немало случаев по отзывам родителей, когда детям диагностировали тяжелую степень аутизма, умственной отсталости, а спустя годы оказывалось, что интеллект полностью сохранный, просто ребенка изначально растили в деградивной среде, не давая развиваться.

Также в клинике можно получить консультацию всех необходимых специалистов для составления программы коррекции начиная с первого года жизни. В La Salute с ребенком будут работать врачи узкой специализации, чтобы составить наиболее эффективную программу коррекции индивидуально с учетом сопутствующих СМБ проблем:

  • снизить проявления гиперактивности;
  • повысить обучаемость;
  • улучшить координацию, моторику;
  • устранить проблемы со сном;
  • наладить самоконтроль, саморегуляцию;
  • развить пространственное мышление.

 

Лечение синдрома Мартина-Белла

К сожалению, лечения полной генетической мутации пока не существует, хотя американские специалисты уже заявили о перевороте в медицине и проводят тестирования препаратов для реконструкции хроматина и коррекции генных цепочек. Инъекция FMRP-белка в мембраны клеток головного мозга мышей с СМБ позволила им восстановиться в течение суток.

Сегодня применяется симптоматическая терапия сопутствующих СМБ заболеваний:

  • медикаментозная: ноотропы, нейролептики, препараты фолиевой кислоты, антидепрессанты, малые транквилизаторы, антипсихотики, антикоагулянты;
  • когнитивно-поведенческая;
  • Монтессори;
  • логопедия;
  • ЛФК;
  • психолого-педагогическая коррекция;
  • сенсорная интеграция, эрготерапия;
  • физиотерапия;
  • пластическая хирургия.

Эффективность применения в лечении больших доз препаратов частично опровергнута. Когнитивное состояние действительно улучшается, снижаются шизофреноподобные симптомы, уменьшается расторможенность движений, но интеллект остается на прежнем уровне. Просто усиливаются косвенные способности к обучению: усидчивость, внимание.

Основные ошибки многих родителей являются:

  • попытка «дотягивать» ребенка с СМБ до показателей возрастных норм развития;
  • отказ от приема медикаментов;
  • пассивное отношение к коррекционным программам.

Поэтому главная задача специалистов – работа с родителями, доведение до них особенностей ребенка и путей достижения целей. А основными направлениями в лечении являются:

  • обнаружение сильных сторон больного и их использование в социализации;
  • овладение бытовыми, трудовыми навыками;
  • адаптация к самостоятельной жизни;
  • обучение основам личной безопасности;
  • улучшение коммуникативных способностей.

Психолого-педагогическое сопровождение детей

Это целая коррекционная система организационных, диагностических, развивающих и обучающих мероприятий – индивидуальная, групповая, внутрисемейная.

На первом этапе проводится дифференциальная и клиническая диагностика, подтверждается синдром, степень его тяжести, устанавливается перечень сопутствующих патологий.

Группа по коррекционной работе состоит из междисциплинарной команды специалистов, в которую могут входить: психолог, невролог, психиатр, логопед, социальный педагог. Они регулируют детско-родительские отношения, оказывают семье психологическую поддержку, ведут ребенка в процессе реабилитации, обеспечивают его максимально эффективное обучение.

Именно от настроя родителей будет зависеть успех компенсаторной терапии. Некоторые дети с СМБ способны освоить программу обычной школы в условиях инклюзии, овладеть необходимыми навыками самообслуживания и даже получить профессию.

 

Физиотерапия

Один из обязательных этапов консервативного лечения. Дети и подростки с FXS могут сильно отличаться друг от друга по общему соматическому состоянию здоровья. Занятия ЛФК, плавание в бассейне, душ Шарко помогают справиться с мышечными дисфункциями, улучшить координацию, моторные навыки, снизить гиперактивность. Процедуры назначаются строго по показаниям в зависимости от состояния пациента с оценкой пользы и возможного вреда.

 

Когнитивно-поведенческая коррекция

В ее основе лежит прикладной анализ – ABA, который позволяет усилить или сгладить различные виды поведения.

СВТ или когнитивно-поведенческая терапия, направлена на умение контролировать эмоции, управлять стрессом, перепадами настроения. В целом, коррекционная программа улучшает качество жизни с СМБ: помогает справиться с расстройствами пищевого поведения, сна, нервными тиками, навязчивыми движениями. Ее задача – максимальная адаптация к обычной жизни.

 

Хирургия

Применяется в основном к мальчикам после наступления пубертата для лечения макроорхизма, предотвращения кистозного процесса в половых органах, исправления гинекомастии. При выраженных лицевых признаках родители и опекуны пациентов обращаются за проведением эстетической пластики ушей и носа, коррекции косоглазия.

 

Прогноз и рекомендации

Синдром Мартина-Белла обычно не вызывает серьезных проблем со здоровьем, если не было никаких патологий внутриутробного развития. Продолжительность жизни – не ниже, чем у здоровых людей. Но умеренная, средняя или тяжелая степень умственной отсталости означают неизбежную инвалидность, а прогноз на выздоровление – негативный. При одинаковом уровне интеллекта коммуникативные и адаптивные качества взрослой жизни напрямую зависят от семейной коррекционной работы в детстве, пубертате. С легкой и умеренной умственной отсталостью люди могут жить практически без помощи близких и даже работать.

Слабые стороны детей с FXS:

  • слухоречевая память;
  • арифметические операции;
  • абстрактно-логическое мышление;
  • понимание пространственных отношений;
  • коммуникации;
  • социальное взаимодействие.

Сильные стороны:

  • зрительное восприятие;
  • ситуативная память;
  • симультанный способ обработки информации;
  • сохранность привязанностей.

Генетический анализ и точная постановка диагноза нужны для системного подхода к реабилитации и исключения терапии, которая бесполезна или может оказать негативное влияние на состояние. Кроме того, он позволит избежать рождения ребенка с FXS среди родственников 1-2 круга.

Можно ли предотвратить патологию

Профилактика заболевания заключается в антенатальной и перинатальной диагностике пар, находящихся в группе риска, медико-генетическом консультировании еще на стадии планирования семьи. Выявление у одного или обоих родителей премутационного состояния FMR1 позволяет принять решение о сохранении или прерывании уже имеющейся беременности до срока 22 недели.

При планировании зачатия после обнаружения премутации рекомендуется ЭКО с предварительным отбором только гарантировано здоровых эмбрионов, которые не будут иметь дефектной хромосомы.

Обследование также рекомендуется проходить всем мужчинам, у которых наблюдается отставание в развитии, независимо о того, есть ли симптомы СМБ или нет. Наследственная передача гена имеет тенденцию к отягощению клинической картины заболевания. Возможны также случаи рождения в семье однополых детей, один из которых будет болен, а второй – носителем премутации.

Включение ребенка в группу риска по FXS возможно только по результатам анкетирования и фенотипу. В этом случае рекомендуется провести ДНК анализ расширенной семьи, включая родителей, их братьев и сестер.

Если мутация возникает в первичном виде, а не передается по наследству, то шанс рождения ребенка с синдромом Мартина-Белл очень небольшой, скорее он станет носителем премутации, при условии, что в близком кругу родства отсутствуют признаки, указывающие на наличие в ДНК-дефектной Х-хромосомы.

 

Как выявить и лечить синдром Мартина-Белл

Современные методы медицинских исследований помогают точно прогнозировать возможность рождения ребенка с синдромом Мартина-Белл на стадии планирования семьи. ДНК и генетический анализ на наличие премутации у обоих родителей позволяет гарантированно зачать здорового ребенка методом ЭКО, узнать о генетическом нарушении у плода, принять решение о прерывании беременности до срока 22 недели. Наследование дефектного гена почти всегда идет по пути отягощения.

Премутация у будущего ребенка никаких рисков для его здоровья не несет. При отсутствии других внутриутробных патологий развития шанс рождения здорового младенца практически 100%. Будущие родители будут осведомлены о премутации, получат возможность предотвратить появление внуков с СМБ.

Лечению синдром Мартина-Белла пока не поддается. Дети, родившиеся с умеренной, средней или тяжелой умственной отсталостью получают инвалидность. При легкой степени УО даются хорошие прогнозы на обучение по коррекционным программам, получение профессии, нормальное качество взрослой жизни.

Успех коррекционной работы во многом зависит от ранней постановки диагноза, правильного лечения и исправления сопутствующих расстройств: аутизма, шизофрении, задержки речевого и психомоторного развития. В некоторых странах такой анализ входит в обязательную группу диагностики беременности. Дети с СМБ развиваются примерно до подросткового возраста, поэтому самый благоприятный период для социальной адаптации и обучения – от 1,5 до 15 лет.

В клинике La Salute для родителей и детей, в том числе и будущих, есть возможность сдать необходимые анализы, спланировать беременность. А для деток с СМБ – пройти специализированную нейропсихологическую диагностику, обследоваться консилиумом врачей и получить индивидуальную программу коррекции.

 



Задайте вопрос специалистам
клиники La Salute

Если Вас беспокоит состояние здоровья, и Вы не уверены стоит ли обращаться в клинику или не знаете к какому врачу записаться - напишите нам!
Специалисты клиники ответят Вам на e-mail, указанный при заполнении формы-заявки.

Задать вопрос специaлисту