Анкета иммунный статус

Общая информация:

ФИО:

Дата рождения:

Телефон:

Вы специалист здравоохранения?

Нет

Да

Укажите, какие хронические заболевания из перечисленных у Вас есть:

Блок «Аллергии»:

Атопический дерматит

Аллергический ринит

Бронхиальная астма

Крапивница или отёк Квинке (ангионевротический отёк)

Другое, уточните:

Вы пользовались лекарством по поводу этого заболевания сегодня утром или вчера вечером?

Нет

Да

Вы посещали врача по поводу по поводу этого заболевания в течение последнего года?

Нет

Да
Блок «Аутоиммунные заболевания»:

Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка

Аутоиммунный тиреоидит

Сахарный диабет 1 типа

Псориаз

Аутоиммунный гепатит

Другое, уточните:

Вы пользовались лекарством по поводу этого заболевания сегодня утром или вчера вечером?

Нет

Да

Вы посещали врача по поводу по поводу этого заболевания в течение последнего года?

Нет

Да
Блок «Онкология»:

Злокачественная опухоль (рак, саркома)

Хронический лейкоз

Другое, уточните:
Блок «Длительные воспалительные процессы»:

Хронический бронхит (хроническая обструктивная болезнь лёгких)

Хронический синусит или тонзиллит

Хронический бронхит

Хронический гастрит

Хронический пиелонефрит

Кариес, периодонтит

Другое, уточните:

3. Укажите, какие хронические заболевания из перечисленных есть (были) у Ваших родителей:

Блок «Аллергии»:

Атопический дерматит

Аллергический ринит

Бронхиальная астма

Крапивница или отёк Квинке (ангионевротический отёк)

Другое, уточните:
Блок «Аутоиммунные заболевания»:

Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка

Аутоиммунный тиреоидит

Сахарный диабет 1 типа

Псориаз

Аутоиммунный гепатит

Другое, уточните:
Блок «Онкология»:

Злокачественная опухоль (рак, саркома)

Хронический лейкоз

Другое, уточните:
Блок «Длительные воспалительные процессы»:

Хронический бронхит (хроническая обструктивная болезнь лёгких)

Хронический синусит или тонзиллит

Хронический бронхит

Хронический гастрит

Хронический пиелонефрит

Кариес, периодонтит

Другое, уточните:

Укажите, сколько раз в год Вы страдаете простудами (ОРВИ):

1 – 2 раза в год

3 – 5 раз

6 и более

Болели ли Вы в течение последних двух недель?

Да

Нет

Общая информация:

Вы специалист здравоохранения?

Укажите, какие хронические заболевания из перечисленных у Вас есть:

Блок «Аллергии»:

Вы пользовались лекарством по поводу этого заболевания сегодня утром или вчера вечером?

Вы посещали врача по поводу по поводу этого заболевания в течение последнего года?

Блок «Аутоиммунные заболевания»:

Вы пользовались лекарством по поводу этого заболевания сегодня утром или вчера вечером?

Вы посещали врача по поводу по поводу этого заболевания в течение последнего года?

Блок «Онкология»:

Блок «Длительные воспалительные процессы»:

3. Укажите, какие хронические заболевания из перечисленных есть (были) у Ваших родителей:

Блок «Аллергии»:

Блок «Аутоиммунные заболевания»:

Блок «Онкология»:

Блок «Длительные воспалительные процессы»:

Укажите, сколько раз в год Вы страдаете простудами (ОРВИ):

Болели ли Вы в течение последних двух недель?

Комментарий (по желанию):

Запись в лист ожидания

Общая информация:

Вы специалист здравоохранения?

Укажите, какие хронические заболевания из перечисленных у Вас есть:

Блок «Аллергии»:

Вы пользовались лекарством по поводу этого заболевания сегодня утром или вчера вечером?

Вы посещали врача по поводу по поводу этого заболевания в течение последнего года?

Блок «Аутоиммунные заболевания»:

Вы пользовались лекарством по поводу этого заболевания сегодня утром или вчера вечером?

Вы посещали врача по поводу по поводу этого заболевания в течение последнего года?

Блок «Онкология»:

Блок «Длительные воспалительные процессы»:

3. Укажите, какие хронические заболевания из перечисленных есть (были) у Ваших родителей:

Блок «Аллергии»:

Блок «Аутоиммунные заболевания»:

Блок «Онкология»:

Блок «Длительные воспалительные процессы»:

Укажите, сколько раз в год Вы страдаете простудами (ОРВИ):

Болели ли Вы в течение последних двух недель?

Комментарий (по желанию):

Запись в лист ожидания

Мы используем файлы cookie