Клиника La Salute метро Таганская
+7 (499) 150-22-22
Таганская
Большой Дровяной пер., д. 4, с. 1
Ежедневно с 8:00 до 21:00
Онлайн запись
поиск
+7 (499) 229-33-77
Клиника La SaluteАнкета иммунный статус

Общая информация:

ФИО:

Дата рождения:

Телефон:

Вы специалист здравоохранения?





Укажите, какие хронические заболевания из перечисленных у Вас есть:

  1. Блок «Аллергии»:











    Вы пользовались лекарством по поводу этого заболевания сегодня утром или вчера вечером?



    Вы посещали врача по поводу по поводу этого заболевания в течение последнего года?



  2. Блок «Аутоиммунные заболевания»:















    Вы пользовались лекарством по поводу этого заболевания сегодня утром или вчера вечером?



    Вы посещали врача по поводу по поводу этого заболевания в течение последнего года?



  3. Блок «Онкология»:







  4. Блок «Длительные воспалительные процессы»:

















3. Укажите, какие хронические заболевания из перечисленных есть (были) у Ваших родителей:

  1. Блок «Аллергии»:











  2. Блок «Аутоиммунные заболевания»:















  3. Блок «Онкология»:







  4. Блок «Длительные воспалительные процессы»:

















Укажите, сколько раз в год Вы страдаете простудами (ОРВИ):







Болели ли Вы в течение последних двух недель?





Комментарий (по желанию):





Оставить отзыв

Запись на прием

Врач: Анкета иммунный статус

Стоимость приема: руб.

Продолжительность приёма: 60 мин.

Дата:

Время:

Запись в лист ожидания

Полный чек‑ап иммунитета