Клиника La Salute метро Таганская
+7 (499) 150-22-22
Таганская
Большой Дровяной пер., д. 4, с. 1
Ежедневно с 8:00 до 21:00
Онлайн запись
поиск
+7 (499) 229-33-77
Клиника La SaluteАнкета пациента - фитнес текстирование

Общая информация:

ФИО:

Дата рождения:

Пол:


Телефон:

E-mail:

Часть I: Отметьте свои цели занятия фитнесом

ЭСТЕТИКА ФОРМЫ И РЕЛЬЕФ

Выберите одну главную цель





ЗДОРОВЬЕ И ЖИЗНЕННЫЙ ТОНУС

Выберите одну главную цель







ГИБКОСТЬ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Выберите одну главную цель







ЭНЕРГИЯ И РЕСУРС

Выберите одну главную цель





ПИКОВАЯ ФОРМА

Выберите одну главную цель



ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ

ДРУГОЕ







Особенности питания

  1. Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400–500 г сырых овощей и фруктов?



  2. Какие продукты присутствуют в Вашем рационе 2 и более раз в неделю:











  3. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?



  4. Имеете ли вы привычку перекусывать между основными приемами пищи?



  5. Беспокоят ли вас приступы голода, которые вынуждают есть нездоровую пищу?





Качество сна

  1. Сколько часов составляет Ваш ночной сон?



  2. Время засыпания:









  3. Продолжительность сна:









  4. Ночные пробуждения:









  5. Сновидения:









  6. Качество сна:









  7. Качество пробуждения:











Дополнительные вопросы

  1. Хотите ли Вы пройти фитнес-тестирование (включено в карту клуба)?



  2. Хотели бы Вы получить помощь в составлении плана питания для достижения отмеченных целей?



  3. Хотели бы Вы получить индивидуальный план витаминно-минеральной поддержки?



  4. Хотели бы Вы получить индивидуальный план тренировок?



  5. Хотели бы Вы пройти расширенный лабораторный скрининг?





Часть II: Опрос для фитнес-тестирования

  1. Есть ли у вас хронические заболевания?



  2. Есть ли у вас опыт регулярных занятий спортом/фитнесом в течение последних пяти лет?



  3. Были ли у вас травмы или операции опорно-двигательного аппарата?



  4. Имеются ли у вас мышечно-суставные боли?



  5. Отмечаете ли вы ограничение движений в каком-либо суставе?



  6. Есть ли у вас склонность к повышению артериального давления?



  7. Есть ли у вас склонность к понижению артериального давления?



  8. Есть ли у вас склонность к отекам на ногах или лице?



  9. Есть ли у вас сосудистые звёздочки, расширенные вены нижних конечностей?



  10. Проходили ли диспансеризацию за последний год?



  11. Бывал ли у вас повышен уровень холестерина?



  12. Отмечали ли вы повышенный уровень сахара в крови?







Оставить отзыв

Запись на прием

Врач: Анкета пациента - фитнес текстирование

Стоимость приема: руб.

Продолжительность приёма: 60 мин.

Дата:

Время:

Запись в лист ожидания

Полный чек‑ап иммунитета